EDUCACIÓN SANITARIA SOBRE EMBARAZO Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Frecuentemente los afectados de Esclerosis Múltiple nos
plantean diferentes cuestiones relacionadas con la fecundidad, las relaciones
sexuales, la maternidad y la transmisión hereditaria. Los
estudios realizados demuestran que: durante el embarazo
disminuye el número de brotes, debido a que se produce una situación de
inmunosupresión, no hay diferencias significativas en el índice de brotes entre
el año previo y postgestación, durante el año postgestación no hay relación con
la progresión de la invalidez. La decisión de una mujer con Esclerosis Múltiple
de quedarse embarazada se ve muy influenciada por la actividad de la
enfermedad. La anestesia epidural y la lactancia materna no aumenta el riesgo
de brotes o empeoramiento de la discapacidad. La Esclerosis Múltiple no tiene
un efecto perjudicial en el trascurso del embarazo o del parto.
Pueden aparecer problemas durante el embarazo, como: alteraciones
de los esfínteres urinario y fecal, lo cual empeora la dificultad para caminar
y dificultades de interpretación de los síntomas relacionados con el embarazo.
La Esclerosis Múltiple puede producir secuelas físicas que
dificultan la relación sexual (impotencia y anorgásmia). Existe una
predisposición hereditaria a padecerla.
Los tratamientos contraindicados durante la gestación son aquellos que no han demostrado que no sean teratogénicos o que puedan producir malformaciones fetales, como el
interferón beta y copolímero, la azatioprina u otros inmunosupresores, anticuerpos monoclonales mientras que los
permitidos son los corticoides evitando el primer trimestre.
En el desarrollo
cotidiano de nuestra labor asistencial de realizar educación sanitaria a los
pacientes diagnosticados de Esclerosis Múltiple, encontramos diferentes cuestiones que nos han planteado los mismos afectados. Las mujeres tienen interrogantes relacionados
con la fecundidad, las relaciones sexuales y la maternidad, mientras que los
hombres nos plantean dudas relacionadas con las relaciones sexuales y ambos
sexos coinciden en cuestiones sobre la transmisión hereditaria, de padres a
hijos de la enfermedad. A los afectados les despierta la incertidumbre cuando inician diversas
terapias de tratamiento de base de la
Esclerosis Múltiple.
Todas estas cuestiones que
surgen en las sesiones de educación sanitaria que realizamos a los pacientes y
familiares nos hacen reflexionar, documentarnos y orientar a los pacientes
sobre las últimas investigaciones llevadas a cabo en estos temas.
EMBARAZO Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE
La Esclerosis
Múltiple afecta a 1 de cada 1000 personas de los países de Occidente y
especialmente a las mujeres en edad fértil.
Del estudio multicéntrico (PRIMS)
diseñado para determinar el efecto del embarazo y el periodo postparto en el
desarrollo de la enfermedad, la lactancia y la anestesia epidural, se demuestra
que:
1. La frecuencia de brotes de esclerosis múltiple
disminuyó durante el embarazo, en especial durante el tercer trimestre, y
aumentó durante los tres primeros meses postparto, comparado con el
índice del año anterior al embarazo.
2. La decisión de una mujer con Esclerosis
Múltiple de quedarse embarazada se ve muy influenciada por la actividad de la
enfermedad.
3. Si comparamos el año anterior del embarazo, con el
año del mismo más los 3 primeros meses del postparto el índice se iguala y no
habría diferencias significativas entre el año previo y post gestación.
4. No hay ninguna consecuencia aparente
del embarazo con relación a la progresión de la invalidez en el período de un
año después del parto.
5. La anestesia epidural y la lactancia
materna no aumentó el riesgo de brotes o de empeoramiento de la discapacidad
durante el periodo postparto.
6. La Esclerosis Múltiple no parece tener
un efecto perjudicial en el transcurso y resultado del embarazo o del parto.
7. La disminución del índice de brotes
durante el embarazo fue muy superior que el efecto de cualquier terapia,
(verificación del cese de la actividad de la enfermedad mediante imágenes de
resonancia magnética durante el tercer trimestre de gestación). Desde un punto
de vista inmunológico, la unidad placenta-feto
segrega citoquinas como la interleuquina-10 que regula (disminuyendo) la
producción de otras citoquinas mediante la inmunidad celular a través de la
madre. Por contraste el parto podría asociarse a una inversión de este
equilibrio de citoquina y podría considerarse, en algún aspecto, como un
proceso de rechazo-unión.
Por otro lado, la Esclerosis Múltiple por su
mecanismo de actuación no produce en la mujer un aumento de la frecuencia de
abortos o de malformaciones fetales. Pero sí pueden surgir ciertos problemas en
el embarazo debidos a secuelas previas de la enfermedad, como son:
!
El
aumento del tamaño del útero puede agravar alteraciones de los esfínteres
urinario o fecal, como: incontinencias, estreñimiento o mayor riesgo de
infecciones urinarias.
! En mujeres con debilidad previa en
miembros inferiores o alteración del equilibrio, el embarazo empeora la
dificultad para caminar por el aumento del peso y el cambio del centro de
gravedad (de equilibrio).
! Si tuvieran importante afectación de la
sensibilidad o de la fuerza muscular pélvica, pueden producirse dificultades en
la interpretación de los síntomas de algunas anomalías del embarazo (amenaza de
parto prematuro), o para el desarrollo del trabajo de parto.
SEXO Y REPRODUCCIÓN
La Esclerosis Múltiple no produce
alteraciones que desciendan la capacidad reproductiva del hombre o de la mujer.
Pero sí puede producir secuelas físicas que limitan o dificultan la relación
sexual, como son:
1. Impotencia,
falta de deseo sexual y de estimulación en el hombre.
2. Anorgásmia,
falta de deseo sexual y falta de lubricación vaginal en la mujer.
Es importante animar a hablar abiertamente de los
problemas sexuales con sus parejas, para encontrar otras formas de dar y
recibir placer. Pueden prescribirse para aumentar la respuesta peneana a los
estímulos sexuales: sildenafilo, administración tópica de prostaglandina E,
inyección intracavernosa de Caveryet, dispositivos de vacío y prótesis como
último recurso.
La anorgásmia puede mejorarse con dispositivos eléctricos
vibrátiles y lubricantes para la falta de lubricación.
TRANSMISIÓN HEREDITARIA
En la Esclerosis Múltiple existe una
predisposición genética a padecerla. Estudios realizados demuestran la
predisposición a desarrollar la enfermedad:
A. Estudios en gemelos han demostrado que
los gemelos homocigóticos de un afectado de EM tienen un riesgo mucho mayor de
padecerla que si son dicigóticos (26% frente al 2%), los cuales tienen un
riesgo similar al de un hermano no gemelo.
B. Los estudios sobre el riesgo familiar
de padecer EM, han demostrado que un 15% de los enfermos tienen otra persona
con EM en su familia.
C. Los estudios genéticos han demostrado
que el gen HLA-DR2 (15) es más frecuente en enfermos con EM que en la población
general. Además este gen es más habitual en zonas donde la EM es más frecuente,
sin embargo sólo un 40% de los enfermos tienen este gen.
Aunque la
predisposición a padecer EM se hereda, el riesgo de esta herencia es tan leve
generalmente (un 1.2% para el hijo), que no debería influir de forma
fundamental en la decisión de tener descendencia.
TRATAMIENTOS DURANTE LA GESTACIÓN
Los tratamientos preventivos de
la evolución de la Esclerosis Múltiple, como el interferón beta, copolímero, anticuerpos monoclonales, azatioprina, u otros inmunosupresores, están contraindicados durante el
embarazo, por la posibilidad de ser
inductores de malformaciones fetales. Lo ideal sería planificar el embarazo con
la suficiente antelación para poder suspenderlos antes del inicio de la
gestación, pues si se produce un embarazo mientras está en tratamiento puede
haber malformaciones fetales y se acoge a la posibilidad de interrupción legal
del embarazo.
Es recomendable que, toda mujer
que hubiera estado previamente y de forma continuada sometida a estos
tratamientos y que quedase embarazada, entrase en un programa de detección y
prevención de malformaciones fetales (Diagnóstico prenatal).
Si durante el primer trimestre
del embarazo la mujer es tratada con los corticoides que se utilizan para los
brotes, se puede afectar negativamente el crecimiento del feto o provocar en él
ciertas anomalías, aunque se han publicado casos en los que se ha utilizado
metilprednisolona intravenosa, a las dosis habituales, sin repercusiones
fetales. En el resto del embarazo el uso de corticioides no implicaría
especiales riesgos.
Después del parto debe
reiniciarse el tratamiento lo antes posible, teniendo en cuenta que una vez
iniciado el tratamiento con interferón u otros tratamientos preventivos, no es posible la lactancia materna.
Teniendo en cuenta que debe
seguir el consejo de su neurólogo, pues también se permite un mes de lactancia
materna en algunos casos, dependiendo de la evolución y progresión de la
enfermedad de la paciente.
Durante las sesiones de educación sanitaria siempre
aparece el tema de la sexualidad y reproducción, tanto los hombres como las
mujeres quieren tener información segura y precisa sobre si pueden o no tener
hijos, si es hereditaria la enfermedad, como más frecuentes. Surge porque al
iniciar la terapia con Interferón les informamos sobretodo a las mujeres que
utilicen métodos seguros para prevenir el embarazo, por el riesgo de
malformaciones fetales, como anteriormente hemos mencionado.
En cuanto a métodos seguros,
pueden ser: anovulatorios tomados correctamente, preservativos desde eb inicio
de la relación sexual y dispositivos intrauterinos con revisiones periódicas
por su ginecólogo.
CONCLUSIÓN
Debemos informar y orientar, no obstante la última decisión de tener
descendencia deberá ser tomada responsablemente por la pareja, una vez
conocidos los posibles riesgos o inconvenientes, la cual tendrá que evaluar si podrá
física, mental y económicamente atender a las necesidades de cuidado y
educación de los hijos, tanto en el momento de tomar la decisión, como en el
futuro si cambiasen las circunstancias de la enfermedad. La decisión de la
persona con EM y su pareja de tener descendencia es más meditada y consciente,
lo que sin duda contribuirá al compromiso mutuo en el desarrollo del cuidado
del hijo.
BIBLIOGRAFÍA
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