LACTANCIA MATERNA EN CENTROS DE EDUCACIÓN INFANTIL

Publicación editada y avalada por la Societat Catalana de Pediatria, Federació Catalana Grups de Suport a la Lactància Materna, Iniciativa Hospital Amigo de los Niños, La Leche League, La Lliga de la Llet de Catalunya, Associació Catalana d'infermeria, Sanitat Respon 24h i Generalitat de Catalunya.

INTERVENCIÓN ENFERMERA EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE. DISARTRIA

La disartria es una alteración de la programación y/o ejecución motora del habla, afecta a los mecanismos implicados en el habla, como son la respiración, la fonación, la resonancia, la articulación y la prosodia. Es el trastorno comunicativo más importante de la EM, el 44% de pacientes han experimentado cambios en el habla o en la voz.

Búsqueda bibliográfica:

-          Beukelman, Arch Physical Med & Rhb 1985. Es el trastorno  comunicativo más importante en la EM.

-           Darley, Neurology 1972. Un 44% de 168 personas encuestadas experimentó cambios en el habla o la voz desde el inicio de la EM.

-          Yorkston, Austin: Pro-Ed.1995. Atendiendo al nivel de severidad de la afectación de los mecanismos del habla se distinguen tres niveles diferentes: disartria leve, moderada y severa. La disartria leve se caracteriza por una mayor afectación de la cualidad vocal, la voz puede ser inestable y áspera empeorando a medida que aparece la fatiga. En la disartria moderada se le añaden  los trastornos prosódicos, en forma de enlentecimiento de la tasa de habla y patrones acentuales silábicos equitativos y excesivos. En la disartria severa el habla natural no es un medio de comunicación funcional precisando otros sistemas de comunicación alternativos.

-          Duffy, 1995; Hartelius et al., 2000. Las personas con EM pueden presentar tanto una disartria de forma aislada, espástica o atáxica, como una disartria mixta que incluya los componentes de las dos anteriores, esto es, una disartria espástico-atáxica.

Foto: http://fermanzanilla.mx/wp-content/uploads/2013/03/hablar.jpeg

Evaluación:

-          Determinar la naturaleza, inicio, duración y gravedad de la disartria.

-          Describir las características sintomáticas del problema del habla: de forma genérica, la disartria espástica se caracteriza por una tasa de habla enlentecida, acentuación excesiva y equitativa de las sílabas, imprecisión consonántica, distorsión vocálica, hipernasalidad, frases cortas, reducción de la acentuación, tono agravado y voz áspera, tensa y estrangulada; mientras que la disartria atáxica presenta prolongación de fonemas, distorsión vocálica, imprecisiones articulatorias, rupturas irregulares del habla, tasa de habla enlentecida, acentuación excesiva y equitativa y voz monotonal y monointensa.

-          Determinar si los problemas para hablar pueden producir insuficiencia respiratoria y cambios en las actividades sociales o lúdicas.

Intervenciones no farmacológicas:

-          Derivación a logopedia para llevar a cabo un programa de rehabilitación para abordar los problemas del habla en pacientes con EM.

-          Rehabilitación de los diferentes mecanismos del habla como la respiración, articulación, fonación y elementos prosódicos. (Farmakides y Boone, 1960; Caligiuri y Murry, 1983; Hartelius et al., 1997; Smeltzer et al., 1996).

Intervención enfermera: conocer los rasgos característicos, grados y tipos de disartria. 

Ante la detección de disartria se debe consultar con logopedia la actitud a tomar. 

Informar al paciente de los problemas del habla. 

Ayudar y recordar al paciente a llevar a la práctica las recomendaciones del logopeda: ejercicios motores orales, ritmo y velocidad del habla adecuados, estrategias nuevas para ayudar al paciente a comunicarse, cantar, gestos manuales y faciales, uso de dispositivos asistenciales como ordenadores y/o tableros (tablet).

PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE EPILÉPTICO

Foto: Maria Vila. http://www.flickr.com/photos/mariia_swd

El afectado de epilepsia que demanda atención sanitaria es para: diagnóstico diferencial (síncopes, pseudo crisis, enfermedades metabólicas,...) o como refractario al tratamiento (20-30%) en busca de una posibilidad quirúrgica, lo que supone una valoración exhaustiva y detallada del paciente. No se incluye en esta valoración al paciente con “status epileptico” por considerarse “paciente crítico”. 

Los temas que desarrollaré son: la valoración de enfermería del paciente con epilepsia, las complicaciones potenciales, los diagnósticos de enfermería más frecuentes y la actuación en la crisis comicial.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPILEPSIA

Edad: actual y de inicio de las crisis.

Sexo: hay una distribución similar entre sexos. Algunos antiepilépticos producen efectos secundarios como amenorrea, aumento de la vellosidad corporal, anomalias congénitas, que se han de tener en cuenta si la persona que consulta es una mujer.

Tipos de epilepsia: si es secundaria a otra patologia (Malformación Arterio-Venosa o tumor cerebral) o si es idiopática. 

Tipos de crisis y frecuencia: resumiendo han 3 tipos principales de crisis epilépticas:

crisis parciales simples (sin pérdida de consciencia), crisis parciales complejas y crisis secundariamente generalizadas (con pérdida de nivel de consciencia). Siempre es de gran ayuda la presencia de un acompañante que pueda relatar la clínica y el número de las crisis.

Recopilación de datos: necesidades.

Alimentos epileptógenos: no hay alimentos epileptógenos pero sí que la ingesta de ciertas bebidas puede aumentar el umbral de crisis, hace años se desaconsejaba el consumo de bebidas estimulantes como el café, té o chocolate, en la actualidad no se ha descubierto ninguna relación de causa-efecto entre el consumo moderado de estos alimentos y la aparición de crisis, incluso se considera que ayudan a disminuir los efectos adversos de los antiepilépticos como la somnolencia. Las bebidas gaseosas también se desaconsejaban, en realidad solo algunas presentaciones de valproato no se pueden mezclar con las bebidas gaseosas, por lo que no se puede generalizar al resto de fármacos. Se desaconseja totalmente el consumo de bebidas alcohólicas por que aumenta el umbral de crisis.

Eliminación: información sobre la relajación de esfínteres durante las crisis. 

Descanso y sueño: horas y calidad del sueño, a veces la crisis aparece ante la deprivación del sueño.

Evitar peligros: para la higiene se aconseja la ducha por el riesgo de ahogamiento. Saber si ha tenido crisis cocinando o cruzando la calle. Preguntar si consume drogas y sobre la conducción habitual de vehículos.

Comunicación: en el período postcrítico, si presenta desorientación temporoespacial, afasia y si le ha supuesto algún problema en el ámbito social, laboral, escuela,..

Trabajo: que actividad realiza y desaconsejar aquellas actividades peligrosas.  

Actividades recreativas: deportes que realiza, desaconsejar deportes de riesgo. Algunas crisis se desencadenan por estímulos lumínicos y se tendrá en cuenta en el momento de jugar con el ordenador o ir de discotecas. 

Mujer epiléptica:

Anticonceptivos orales: Esta tomando?, Toma el adecuado? Pueden ser teratogénicos. Para aumentar la eficacia se pueden combinar los hormonales con métodos de barrera durante los días de ovulación.

 Gestación planificada: la mayoría de fármacos antiepilépticos producen teratogenicidad, es aconsejable la monoterapia. Nunca la  mujer epiléptica puede abandonar la medicación durante la gestación.

Información: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Informar al paciente sobres las pruebas diagnósticas que se realizarán: 

RMN cerebral: permite descartar una epilepsia secundaria a tumores o MAV. El paciente ha de acudir en ayunas de 6 horas pero habiendo tomado la medicación antiepiléptica.

EEG con deprivación o no del sueño.

Analítica: de algunos fármacos se pueden conocer los niveles en sangre.

COMPLICACIONES POTENCIALES

Status epiléptico: es la principal complicación del paciente epiléptico, puede producirse por abandono de la medicación o por factores que dificultan la absorción de los fármacos (vómitos o diarreas mal tratados). Para la prevención y control, el paciente y la familia han de conocer esta complicación. Se define como status epiléptico la crisis comicial superior a 30 minutos de duración sin recuperación de la consciencia.

Efectos adversos de los fármacos antiepilépticos FAE: sobretodo al inicio del tratamiento. Buena comunicación entre el paciente y el equipo de salud, si se facilita información es una complicación de fácil y rápida solución.

Reacciones idiosincráticas de los FAE: somnolencia, mareo, inestabilidad, cefalea. Se han de conocer para evitar sus consecuencias. La más frecuente es la reacción cutánea.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Potencial de lesión: potencial de lesión relacionado con disminución del nivel de consciencia durante la crisis (parcial compleja y generalizada) y en el período post-crítico.

Proteger de objetos lesivos. Instruir al paciente y familia: aura, retirada de objetos, conductas generadoras de crisis.

Recomendaciones: dormir más de 7 horas, instruir al paciente y familia (nunca dejar los FAE), instruir al paciente (identificar sus crisis), ducha mejor que baño, recomendaciones ante la conducción de vehículos individualizadas.

Déficit de conocimientos  relacionado con la medicación y manifestado por el abandono de esta o incumplimiento del régimen terapéutico. Paciente y familia entenderán la obligatoriedad de tomar el fármaco. Mostraran capacidad de identificar los efectos secundarios mas probables de los FAEs. Frecuentemente preguntan sobre: los viajes, la gestación, ocio, crisis, trabajo, conducción,...

Recomendaciones: Asegurarnos que entienden la pauta de tratamiento, explicando que los FAE se introducen y retiran de forma progresiva. Se informará sobre los efectos secundarios mas probables de los fármacos que toma, ante efectos secundarios que le preocupen consultar con el neurólogo sin abandonar la medicación. 

Riesgo de deterioro de la integración social relacionado con la aparición de las crisis. El paciente verbalizará la capacidad de mantener su ámbito social a pesar de la aparición de las crisis. La familia evitará conductas sobreprotectoras y de suplencia que puedan alterar el ámbito social del paciente.

Recomendaciones: La vida laboral del paciente estará marcada por la frecuencia y tipo de crisis. Desaconsejar profesiones como piloto de aviación, conductor profesional, bombero, militar, submarinista, etc. Se ha de dejar a la elección del paciente informar o no dentro de su ámbito laboral, a veces ha supuesto el despido. Prohibición de consumir drogas o bebidas alcohólicas. Respetar un horario de sueño, el paciente ha de entender que no es una limitación de su vida social, sino como la eliminación de un factor de riesgo de sufrir crisis. Los epilépticos pueden viajar normalmente pero han de llevar un informe médico actualizado del tratamiento farmacológico.

ACTUACIÓN EN LA CRISIS COMICIAL 

Las crisis generalizadas son una emergencia sin perder la calma. Las crisis generalizadas duran unos 3-4 minutos, si pasado este tiempo no ceden han de ir al centro sanitario más cercano. 

Conducta a seguir: evitar la obstrucción de la vía aérea, no sujetar las extremidades, evitar que se golpee con el suelo en la fase clónica. Retirada de objetos y acomodación. No introducir ningún objeto en la boca. Evitar la aspiración: colocar en decúbito lateral o posición de seguridad. Protección de la cabeza y aflojar la ropa. Aspiración ante los vómitos. Medicación anticonvulsiva. Observación y anotación de la crisis. Valoración del estado neurológico: Escala de Glasgow, movilidad de la extremidades. Control de PA, FC, FR, Tª y lesiones. Glucemia capilar. Evitar estímulos. Registrar la crisis.

EL SEXO EN PACIENTES CON ICTUS

Sufrir un ictus no conlleva finalizar la vida sexual de la persona. Las personas que han sufrido un ictus tienen dudas referentes a si podrán tener relaciones sexuales, si la función sexual estará afectada, si será un riesgo para tener otro ictus o si la medicación afectara la función sexual. Tras el ictus las sensaciones del cuerpo pueden cambiar, por que puede estar afectada la sensibilidad de alguna parte de su cuerpo o no ser consciente de esa parte del cuerpo, como también puede estar afectada la comunicación, tener dificultad en los movimientos, estar alterada la percepción, tener ansiedad, depresión y cambios en la imagen corporal, pueden originar dificultades en la sexualidad.

Los problemas que más frecuentemente aparecen en ambos sexos son la disminución de la libido (deseo sexual) y la falta de interés por el sexo. En los hombres los problemas más frecuentes son impotencia y disminución de la libido, mientras que en las mujeres es la disminución de la libido. Se ha de tener en cuenta que estos problemas se relacionan más con el estado anímico y la salud psicosocial.

La relación que se establece entre la pareja después del  ictus es de vital importancia: no infantilizar a la persona que ha sufrido un ictus debido a las secuelas ya que puede necesitar ayuda en las actividades básicas de la vida diaria y tener miedo a que pueda repetirse el ictus durante las relaciones sexuales, suelen ser las razones más frecuentes para que aparezca un desinterés sexual.

Los factores que pueden explicar la disfunción sexual después del ictus suelen ser la actitud general ante la propia sexualidad, el temor a la impotencia, la incapacidad para hablar y discutir sobre la sexualidad, la falta de voluntad para participar en un acto sexual, y finalmente el grado de incapacidad funcional. Hablar abiertamente sobre el deseo sexual de la pareja y de los miedos de cada uno abre las puertas para tener relaciones más distendidas.

Saber, que cuando vayan a tener relaciones sexuales las personas que han sufrido un ictus deben disponer de tiempo suficiente, se aconseja que estén descansados, un buen momento puede ser al despertar, que vacíe previamente la vejiga urinaria para estar más confortable. Cuando haya alteración del tacto es mejor el acercamiento por el lado no afectado y si tiene sensaciones diferentes a los estímulos proporcionados o son desagradables, evitarlos.

PRUEBA DE CLORURO DE EDROFONIO O TEST DE TENSILON

Las pruebas farmacológicas para diagnosticar o descartar una Miastenia Gravis se basan en el hecho de que los músculos afectados por este trastorno pueden verse reforzados por la administración de un fármaco anticolinesterásico.

Se administra cloruro de edrofonio por vía intravenosa en una dosis de 2 a 10 mg como prueba para la identificación de la Miastenia Gravis. La acción de refuerzo se observa entre los 20 a 60 segundos y persiste en un grado significativo solamente durante 1 ó 2 minutos.

Pueden producirse  reacciones paradójicas y con las dosis más altas se agrava en lugar de mejorar la debilidad.

Por lo tanto se administran inicialmente sólo dosis de 2 mg. Si no se observa ningún efecto en un minuto, se inyectan 3 mg de edrofonio. Los 5 mg restantes se inyectan un minuto después de la segunda inyección.

Además de la posibilidad de una reacción paradójica al edrofonio, el principal inconveniente de la prueba es la acción breve del fármaco; el tiempo disponible puede ser insuficiente para evaluar de manera completa la fuerza muscular.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL EDROFONIO

                                                              

Se fija a la parte aniónica del enzima y produce su inactivación permitiendo la presencia de la acetilcolina.

REACCIONES ADVERSAS

Cardiovasculares: taquicardia o bradicardia, bloqueo auriculoventricular, parada cardíaca.

Digestivas: hipersalivación, diarrea, dolor abdominal intenso, nauseas, vómitos, disfagia, flatulencia.

Nerviosas: disartria, convulsiones, cefalea, somnolencia.

Respiratorias: espasmo laringeo o bronquial, depresión respiratoria, parálisis respiratoria.

Otras: incontinencia urinaria, miosis, lagrimeo, diplopia, miastenia, rampas musculares, anafilaxis, sudoración, urticaria.

PROCEDIMIENTO

              

Facilitaremos información de la técnica a realizar al paciente, proporcionaremos tranquilidad y comodidad.

Preparación del material: Ampolla de Anticude, smark, catéter venoso, fijación de la vía, gasas y antiséptico, tapón o llave 3 vías, suero fisiológico, jeringas de 2 ml, atropina ampollas.

Material necesario Test Anticude        Foto: Lourdes Hernández

Colocación del paciente: puede estar sentado en la cama de exploración con las piernas colgando lateralmente para facilitar la exploración neurológica mientras se lleva a cabo la prueba.

·    Se coloca la vía venosa periférica y se mantiene salinizada

·   Se administran 2 mg de edrofonio o suero fisiológico alternativamente y el neurólogo realiza la exploración neurológica, entonces se espera respuesta durante 1 minuto

·  Se administran 3 mg de edrofonio o suero fisiológico alternativamente y el neurólogo valora la respuesta y se espera respuesta durante 1 minuto

·   Se administran 5 mg de edrofonio o suero fisiológico alternativamente y el neurólogo valora la respuesta

Finalizada la prueba, se retira la vía venosa y se permite al paciente si es necesario reposar hasta que cedan los efectos de los efectos secundarios.

DOLOR EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

http://www.vivirconem.com

¿Es el dolor un síntoma frecuente en la esclerosis múltiple?

La prevalencia del dolor en los enfermos de esclerosis múltiple varía del 29 al 86% (Clifford, Arch Neurologi, 1984), el 5% de pacientes refieren que es el peor problema que sufren y afecta a las relaciones sociales, vitalidad, emociones y vida laboral ( Svendsen, Arch Neurology 2003), el 18% de enfermos con EM refieren dolor crónico y continuo (Archibal, Pain, 1994). La intensidad de dolor se ha relacionado con el sexo femenino, la edad avanzada, el grado de discapacidad, la depresión, la duración del dolor, un bajo nivel de educación y las formas muy activas de la enfermedad (Osborne, Pain 2007). Existe relación entre dolor, depresión y fatiga que corresponde al de desarrollo de un modelo biopsicosoacial de dolor en la esclerosis múltiple ( Kerms, Rehabilitac Res Dev 2002).

¿Hay diferentes tipos de dolor en la Esclerosis Múltiple?

Para clasificar el dolor se puede hacer teniendo en cuenta diferentes aspectos, en este caso la característica más importante es la naturaleza neuropática del dolor. Se distinguen cuatro tipos de dolor:

a)     dolor neuropático central continuo, como las disestesias en las extremidades

b)     dolor neuropático central intermitente, como el signo de L’hermitte o la neuralgia del trigémino

c)      dolor neuromuscular, como la lumbalgia o los espasmos musculares

d)     dolor mixto, como la cefalea (O’Connor, Pain 2008)

Existen otras clasificaciones pero en este caso lo clasificaremos en dolor neuropático y en dolor no neuropático (Bermejo, Rev Neurol 2010).

Dolor neuropático central

Secundario a lesiones del sistema nervioso central, suele existir una alteración de la sensibilidad al frío y disminución del umbral nociceptivo a la presión. Los tipos de dolor neuropático central más frecuentes son:

-          Dolor neuropático de las extremidades o disestesias

-          Dolor regional complejo

-          Neuralgia del trigémino

-          Signo de L’hermitte

Dolor no neuropático

-          Dolor asociado a neuritis óptica

-          Espasmos tónicos dolorosos

-          Lumbalgia

-          Cefalea

http://esclerodiario.blogspot.com.es

¿Cómo evaluar el dolor en el paciente con EM?

-          Determinar la naturaleza del dolor: Inicio y duración, localización, características, gravedad (EVA: Escala Visual Analógica)

-          Conocer los factores predisponentes al dolor (nocturnidad, ejercicio)

-          Factores que influyen: recurrencia, inmovilidad, enfermedad recurrente, aspectos psicosociales, otros síntomas acompañantes.

-          Impacto en las ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria): como afecta el dolor en la vida laboral, social, en la calidad de vida y en el trato con el cuidador.

-          Podemos clasificar el dolor en: agudo, subagudo y crónico.

¿Cómo aliviar el dolor en la esclerosis múltiple?

Manejo no farmacológico:

Existen diferentes terapias no farmacológicas para abordar el dolor en la EM:

-          Rehabilitación

-          Estimulación magnética

-          Técnicas de modificación del comportamiento

-          Relajación

-          Acupuntura

-          Reflexología

-          Ioga

-          Tai-chi

-          Musicoterapia

-          Meditación

-          Control del estrés

Manejo farmacológico:

No hay fármacos específicos para el dolor en la esclerosis múltiple, se utilizan los mismos fármacos que para los pacientes que sufren de dolor y no padecen de EM. Voy a nombrar de forma general los fármacos que actualmente se pueden utilizar.

Carbamacepina, Gabapentina y Pregabalina (Bermejo, Med Clin 2007)

Amitriptilina, Duloxetina, Codeína, Morfina (Watson, Clin J Pain 2000)

Delta-9-tetrahidrocannabinol (Rog, Clin Ther 2007)

http://www.fundaciongaem.org/noticia/como-influye-el-dolor-cronico-en-las-personas-afectadas-por-em

Intervención enfermera en la enfermedad de Alzheimer.

Presentado en la Reunión de la Sociedad Española de Enfermería Neurológica  2007